Ordonnance pré-remplie

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Information du patient

Nom

Prénom

Date de l'ordonnance

Habitude de consommation de tabac

Quel type de cigarettes avez-vous l’habitude de fumer ?

Combien de cigarettes fumez-vous un jour où vous ne vous resteignez pas ?

Combien de cigarettes fumez-vous un jour où vous ne vous resteignez pas ?